Антикоагуланти: основни лекарства

Усложнения, причинени от тромбоза на кръвоносните съдове - основната причина за смърт при сърдечно-съдови заболявания. Ето защо, в съвременната кардиология, голямо значение се придава на предотвратяването на развитието на тромбоза и емболия (оклузия) на кръвоносните съдове. Коагулацията на кръвта в най-простата форма може да бъде представена като взаимодействие на две системи: тромбоцити (клетки, отговорни за образуването на кръвен съсирек) и протеини, разтворени в кръвната плазма - коагулационни фактори, под действието на които се образува фибрин. Полученият тромб се състои от конгломерат от тромбоцити, включен в фибриновите филаменти.

Използват се две групи лекарства за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци: антиагреганти и антикоагуланти. Антитромбоцитни агенти инхибират образуването на тромбоцитни тромбоцити. Антикоагулантите блокират ензимните реакции, водещи до образуването на фибрин.

В нашата статия ще разгледаме основните групи антикоагуланти, индикации и противопоказания за употребата им, странични ефекти.

класификация

В зависимост от точката на приложение се разграничават антикоагуланти на пряко и непряко действие. Директните антикоагуланти инхибират синтеза на тромбин, инхибират образуването на фибрин от фибриногена в кръвта. Антикоагулантите на непрякото действие инхибират образуването на фактори на кръвосъсирването в черния дроб.

Директни коагуланти: хепарин и неговите производни, директни инхибитори на тромбина, както и селективни инхибитори на фактор Ха (един от факторите на кръвосъсирването). Косвени антикоагуланти включват антагонисти на витамин К.

  1. Витамин К антагонисти:
    • Фенидин (фенилин);
    • Варфарин (warfarex);
    • Аценокумарол (syncumar).
  2. Хепарин и неговите производни:
    • хепарин;
    • Антитромбин III;
    • Dalteparin (fragmin);
    • Еноксапарин (анфибра, хемапаксан, клексан, еникс);
    • Nadroparin (фраксипарин);
    • Парнапарин (Fluxum);
    • Сулодексид (Angioflux, Wessel Due f);
    • Бемипарин (Cybor).
  3. Директни тромбинови инхибитори:
    • Бивалирудин (angiox);
    • Дабигатран етексилат (Pradax).
  4. Селективни инхибитори на фактор Ха:
    • Apiksaban (Eliquis);
    • Фондапаринукс (ариктра);
    • Rivaroxaban (xarelto).

Витамин К антагонисти

Косвени антикоагуланти са основа за предотвратяване на тромботични усложнения. Тяхната таблетна форма може да се приема за дълго време амбулаторно. Доказано е, че употребата на индиректни антикоагуланти намалява честотата на тромбоемболичните усложнения (инфаркт, инсулт) по време на предсърдно мъждене и наличието на изкуствена сърдечна клапа.

Fenilin понастоящем не се използва поради високия риск от нежелани ефекти. Sincumar има дълъг период на действие и се натрупва в тялото, така че се използва рядко поради трудността да се контролира терапията. Най-често използваното лекарство от групата на антагонистите на витамин К е варфарин.

Варфаринът се различава от другите непреки антикоагуланти с ранния си ефект (от 10 до 12 часа след поглъщане) и от бързото преустановяване на нежеланите ефекти при по-ниски дози или оттегляне на лекарството.

Механизмът на действие е свързан с антагонизма на това лекарство и витамин К. Витамин К участва в синтеза на някои фактори на кръвосъсирването. Под действието на варфарин този процес е нарушен.

Варфарин се предписва за предотвратяване на образуването и растежа на венозни кръвни съсиреци. Използва се за продължителна терапия за предсърдно мъждене и при наличие на интракардиален тромб. При тези състояния рискът от инфаркти и инсулти, свързани с блокиране на кръвоносните съдове с отделни съсиреци, е значително увеличен. Варфарин помага за предотвратяване на тези сериозни усложнения. Това лекарство често се използва след инфаркт на миокарда, за да се предотврати повтаряща се коронарна катастрофа.

След протезиране на сърдечните клапи, приемането на варфарин е необходимо поне няколко години след операцията. Той е единственият антикоагулант, използван за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци на изкуствени сърдечни клапи. Постоянното приемане на това лекарство е необходимо за някои тромбофилии, по-специално за антифосфолипиден синдром.

Варфарин се предписва за разширени и хипертрофични кардиомиопатии. Тези заболявания са съпроводени от разширяване на кухините на сърцето и / или хипертрофия на стените му, което създава предпоставки за образуването на интракардиални тромби.

При лечение с варфарин е необходимо да се оцени неговата ефикасност и безопасност чрез мониторинг на INR - международното нормализирано съотношение. Този показател се оценява на всеки 4 - 8 седмици от приема. На фона на лечението INR трябва да бъде 2,0 - 3,0. Поддържането на нормална стойност на този показател е много важно за предотвратяването на кървене, от една страна, и за засилване на съсирването на кръвта, от друга.

Някои храни и билки увеличават ефекта на варфарин и увеличават риска от кървене. Това са боровинки, грейпфрут, чесън, корен от джинджифил, ананас, куркума и др. Отслабва антикоагулантния ефект на лекарственото вещество, съдържащо се в листата на зелето, брюкселско зеле, китайско зеле, цвекло, магданоз, спанак, маруля. Пациентите, приемащи варфарин, не могат да се откажат от тези продукти, но да ги приемате редовно в малки количества, за да предотвратите внезапни колебания на лекарството в кръвта.

Страничните ефекти включват кървене, анемия, локална тромбоза, хематом. Активността на нервната система може да бъде нарушена с развитието на умора, главоболие, вкусови нарушения. Понякога има гадене и повръщане, коремна болка, диария, нарушена чернодробна функция. В някои случаи кожата е засегната, появява се пурпурна боя на пръстите, парестезии, васкулит и студенина на крайниците. Може би развитието на алергична реакция под формата на сърбеж, уртикария, ангиоедем.

Варфарин е противопоказан по време на бременност. Не трябва да се предписва за всякакви състояния, свързани със заплахата от кървене (травма, хирургична намеса, язви на вътрешните органи и кожата). Не се използва при аневризми, перикардит, инфекциозен ендокардит, тежка хипертония. Противопоказание е невъзможността за адекватен лабораторен контрол поради недостъпност на лабораторията или личностните характеристики на пациента (алкохолизъм, дезорганизация, сенилна психоза и др.).

хепарин

Един от основните фактори за предотвратяване на кръвосъсирването е антитромбин III. Нефракционираният хепарин се свързва с него в кръвта и увеличава активността на молекулите му няколко пъти. В резултат на това реакциите, насочени към образуването на кръвни съсиреци в съдовете, са потиснати.

Хепарин се използва повече от 30 години. Преди това се прилага подкожно. Сега се смята, че нефракционираният хепарин трябва да се прилага интравенозно, което улеснява проследяването на безопасността и ефикасността на терапията. За подкожно приложение се препоръчват нискомолекулни хепарини, които ще разгледаме по-долу.

Хепаринът се използва най-често за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при остър миокарден инфаркт, включително по време на тромболиза.

Лабораторните контроли включват определяне на активираното парциално време на съсирване на тромбопластин. На фона на лечението с хепарин след 24-72 часа, то трябва да бъде 1,5–2 пъти повече от първоначалното. Необходимо е също така да се контролира броят на тромбоцитите в кръвта, за да не се пропусне развитието на тромбоцитопения. Обикновено терапията с хепарин продължава от 3 до 5 дни с постепенно намаляване на дозата и по-нататъшно прекратяване.

Хепарин може да предизвика хеморагичен синдром (кървене) и тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта). При продължителна употреба в големи дози е вероятно развитие на алопеция (алопеция), остеопороза и хипоалдостеронизъм. В някои случаи се появяват алергични реакции, както и повишаване на нивото на аланин аминотрансферазата в кръвта.

Хепарин е противопоказан при хеморагичен синдром и тромбоцитопения, язва на стомаха и 12 дуоденална язва, кървене от пикочните пътища, перикардит и остра сърдечна аневризма.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Далтепарин, еноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин се получават от нефракциониран хепарин. Те се различават от последните с по-малък размер на молекулата. Това повишава безопасността на лекарствата. Действието става по-продължително и предвидимо, така че използването на хепарини с ниско молекулно тегло не изисква лабораторен мониторинг. Може да се извърши с фиксирани дози - спринцовки.

Предимството на нискомолекулните хепарини е тяхната ефективност при подкожно приложение. Освен това те имат значително по-малък риск от странични ефекти. Затова понастоящем хепариновите производни изместват хепарина от клиничната практика.

Хепарините с ниско молекулно тегло се използват за предотвратяване на тромбоемболични усложнения по време на хирургични операции и дълбока венозна тромбоза. Използват се при пациенти, които са на легло и имат висок риск от такива усложнения. В допълнение, тези лекарства са широко предписани за нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда.

Противопоказанията и неблагоприятните ефекти на тази група са същите като тези на хепарин. Въпреки това тежестта и честотата на страничните ефекти са много по-малко.

Директни тромбинови инхибитори

Директните тромбинови инхибитори, както подсказва името, директно инактивират тромбин. В същото време те инхибират активността на тромбоцитите. Употребата на тези лекарства не изисква лабораторен мониторинг.

Бивалирудин се прилага интравенозно при остър миокарден инфаркт за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. В Русия този наркотик все още не е приложен.

Дабигатран (Pradaksa) е таблетиран агент за намаляване на риска от тромбоза. За разлика от варфарин, той не взаимодейства с храната. Продължават проучванията за това лекарство в случай на постоянна атриална фибрилация. Лекарството е одобрено за употреба в Русия.

Селективни инхибитори на фактор Ха

Фондапаринукс се свързва с антитромбин III. Такъв комплекс интензивно инактивира X фактора, намалявайки интензивността на тромбообразуването. Той е назначен подкожно при остър коронарен синдром и венозна тромбоза, включително белодробна емболия. Лекарството не причинява тромбоцитопения и не води до остеопороза. Не се изисква лабораторен контрол на неговата сигурност.

Фондапаринукс и бивалирудин са особено показани при пациенти с повишен риск от кървене. Чрез намаляване на честотата на кръвни съсиреци в тази група пациенти, тези лекарства значително подобряват прогнозата на заболяването.

Фондапаринукс се препоръчва за употреба при остър миокарден инфаркт. Не може да се използва само с ангиопластика, тъй като увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци в катетрите.

Клинични изпитвания на инхибитори на фактор Ха под формата на таблетки.

Най-честите нежелани реакции включват анемия, кървене, коремна болка, главоболие, сърбеж, повишена активност на трансаминазите.

Противопоказания - активно кървене, тежка бъбречна недостатъчност, непоносимост към компонентите на лекарството и инфекциозен ендокардит.

Директно действащи антикоагуланти: индикации и противопоказания. Преглед на средствата

Антикоагулантите са една от групата лекарства, които засягат кръвосъсирването, предотвратявайки образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове. В зависимост от механизма на действие, тези лекарства обикновено се разделят на 2 подгрупи: директни и непреки антикоагуланти. По-долу говорим за първата група антикоагуланти - пряко действие.

Коагулационна система на кръвта: основна физиология

Коагулацията на кръвта е комбинация от физиологични и биохимични процеси, насочени към спиране на кървенето, започнало по-рано. Това е защитна реакция на организма, предотвратяваща масивна загуба на кръв.

Коагулацията на кръвта протича в 2 етапа:

  • първична хемостаза;
  • ензимна коагулация.

Първична хемостаза

В този сложен физиологичен процес участват три структури: съдовата стена, централната нервна система и тромбоцитите. Когато стената на съда се повреди и започне кървенето, гладките мускули, разположени в него около перфорационното място, се компресират и спазмите на съдовете. Характерът на това събитие е рефлексен, т.е. възниква неволно, след съответен сигнал на нервната система.

Следващата стъпка е адхезия (прилепване) на тромбоцитите към мястото на увреждане на съдовата стена и агрегиране (свързване) между тях. След 2-3 минути кървенето спира, защото мястото на нараняване е запушено с кръвен съсирек. Въпреки това, този тромб е все още хлабав и кръвната плазма в мястото на увреждането е все още течна, така че при определени условия може да се развие кървене с нова сила. Същността на следващата фаза на първичната хемостаза е, че тромбоцитите преминават през серия от метаморфози, в резултат на което се освобождават 3 фактора на кръвосъсирването: тяхното взаимодействие води до появата на тромбин и започва редица химични реакции - ензимна коагулация.

Ензимна коагулация

Когато се появят следи от тромбин в зоната на увреждане на стената на съда, започва каскада от реакции на взаимодействие на тъканните коагулационни фактори с кръвта, появява се друг фактор - тромбопластин, който взаимодейства със специално вещество протромбин, за да образува активен тромбин. Тази реакция се проявява и с участието на калциеви соли.Тромбин взаимодейства с фибриноген и се образува фибрин, който е неразтворима субстанция - неговите влакна се утаяват.

Следващият етап е компресия или ретракция на кръвен съсирек, който се постига чрез уплътняване, компресиране, което води до отделяне на прозрачен течен серум.
И последният етап е разтваряне или лизис на вече образуван тромб. По време на този процес много вещества взаимодействат помежду си и резултатът е появата в кръвта на ензима фибринолизин, унищожавайки фибриновото влакно и превръщайки го в фибриноген.
Трябва да се отбележи, че част от веществата, участващи в процесите на коагулация, се формира в черния дроб с пряко участие на витамин К: дефицит на този витамин води до нарушения на процесите на коагулация.

Показания и противопоказания за използването на директно действащи антикоагуланти

Да се ​​използват лекарства от тази група в следните ситуации:

  • да се предотврати образуването на кръвни съсиреци или да се ограничи локализацията им по време на различни хирургични интервенции, по-специално на сърцето и кръвоносните съдове;
  • при прогресираща ангина и при остър миокарден инфаркт;
  • с емболия и тромбоза на дълбоки вени и периферни артерии, мозъчни съдове, очи, белодробни артерии;
  • с дисеминирана интраваскуларна коагулация;
  • с цел предотвратяване на съсирването на кръвта в редица лабораторни изследвания;
  • за поддържане на намалено съсирване на кръвта по време на хемодиализа или сърдечно-белодробен байпас.

Всеки от директните антикоагуланти има свои собствени противопоказания за употреба, основно:

Препоръчително е да се внимава при предписването на тези лекарства на много изтощени пациенти, по време на бременност, през първите 3-8 дни след раждането или операцията, в случай на високо кръвно налягане.

Класификация на директно действащите антикоагуланти

В зависимост от характеристиките на структурата и механизма на действие, лекарствата от тази група се разделят на 3 подгрупи:

  • нефракционирани хепаринови препарати (хепарин);
  • лекарства с нискомолекулен хепарин (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin и др.);
  • хепариноиди (сулодексид, пентозан полисулфат);
  • директни тромбинови инхибитори - хирудинови препарати.

Нефракционирани препарати на хепарин

Основният представител на този клас лекарства е хепарин.
Антитромботичният ефект на това лекарство е способността на неговите вериги да инхибират основния коагулационен ензим, тромбин. Хепарин се свързва с коензим - антитромбин III, в резултат на което последният се свързва по-активно с група фактори на плазмената коагулация, намалявайки тяхната активност. С въвеждането на хепарин в голяма доза, той също инхибира превръщането на фибриногена във фибрин.

В допълнение към горното, това вещество има и редица други ефекти:

  • забавя агрегацията и адхезията на тромбоцити, левкоцити и еритроцити;
  • намалява степента на съдова пропускливост;
  • подобрява кръвообращението в съседни съдове, обезпечения;
  • намалява спазма на съдовата стена.

Хепарин се произвежда под формата на инжекционен разтвор (1 ml от разтвора съдържа 5000 U от активната съставка), както и под формата на гелове и мехлеми, за локално приложение.

Хепарин се прилага подкожно, интрамускулно и интравенозно.

Лекарството действа бързо, но, за съжаление, сравнително кратко - с еднократна интравенозна инжекция започва да действа почти веднага и ефектът продължава 4-5 часа. Когато се въведе в мускула, ефектът се развива след половин час и продължава до 6 часа, с подкожна инжекция - съответно 45-60 минути и до 8 часа.

Хепарин често се предписва не сам, а в комбинация с фибринолитици и антиагреганти.
Дозировките са индивидуални и зависят от естеството и тежестта на заболяването, както и от неговите клинични прояви и лабораторни показатели.

Действието на хепарина трябва да се контролира чрез определяне на APTT-активираното парциално тромбопластиново време - най-малко веднъж на всеки 2 дни през първата седмица от лечението, а след това по-рядко - веднъж на всеки 3 дни.

Тъй като развитието на хеморагичния синдром е възможно на фона на въвеждането на това лекарство, то трябва да се прилага само в болничните условия под постоянния надзор на медицинския персонал.
В допълнение към кръвоизливи, хепаринът може да предизвика развитие на алопеция, тромбоцитопения, хипер алдостеронизъм, хиперкалиемия и остеопороза.

Хепаринови препарати за локално приложение са Lioton, Linoven, Thrombophob и други. Те се използват за профилактика, както и за комплексното лечение на хронична венозна недостатъчност: те предотвратяват образуването на кръвни съсиреци в сафенозните вени на долните крайници, а също така намаляват подуването на крайниците, премахват тежестта им и намаляват тежестта на болката.

Препарати с нисък молекулен хепарин

Това е ново поколение лекарства с свойствата на хепарин, но с редица полезни свойства. Чрез инактивиране на фактор Ха, те са по-склонни да намалят риска от образуването на кръвни съсиреци, докато тяхната антикоагулантна активност е по-слабо изразена, което означава, че има по-малка вероятност от хеморагии. В допълнение, хепарините с ниско молекулно тегло се абсорбират по-добре и продължават по-дълго, т.е. за постигане на ефекта, е необходима по-малка доза от лекарството и по-малък брой инжекции. Освен това те предизвикват остеопороза и тромбоцитопения само в изключителни случаи, изключително рядко.

Основните представители на нискомолекулните хепарини са Далтепарин, Еноксапарин, Надропарин, Бемипарин. Помислете за всеки от тях по-подробно.

Dalteparin (Fragmin)

Съсирването на кръвта се забавя леко. Потиска агрегацията, на практика не засяга адхезията. В допълнение, до известна степен той има имуносупресивни и противовъзпалителни свойства.
Предлага се под формата на инжекционен разтвор.

Лекарството се инжектира във вена или подкожно. Интрамускулната инжекция е забранена. Дозира се съгласно схемата, в зависимост от заболяването и тежестта на пациента. С използването на далтепарин е възможно намаляване на нивото на тромбоцитите в кръвта, развитие на кръвоизливи, както и локални и общи алергични реакции.
Противопоказания са сходни с тези на други лекарства от групата на директно действащите антикоагуланти (изброени по-горе).

Еноксапарин (Clexane, Novoparin, Flenox)

Бързо и напълно се абсорбира в кръвта след подкожно приложение. Максималната концентрация се отбелязва след 3-5 часа. Елиминационният полуживот е повече от 2 дни. Екскретира се с урината.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор. Той се инжектира, като правило, подкожно в областта на коремната стена. Приложената доза зависи от заболяването.
Страничните ефекти са стандартни.
Не използвайте това лекарство при пациенти, склонни към бронхоспазъм.

Nadroparin (Fraxiparin)

Освен директно антикоагулантно действие, той има и имуносупресивни, както и противовъзпалителни свойства. В допълнение, той намалява нивото на β-липопротеините и холестерола в кръвта.
След подкожно приложение се абсорбира почти напълно, максималната концентрация на лекарството в кръвта се отбелязва след 4-6 часа, времето на полуживот е 3,5 часа при първичното и 8-10 часа при многократно приложение на надропарин.

Като правило се инжектира в влакната на корема: подкожно. Честотата на приложение е 1-2 пъти дневно. В някои случаи се използва интравенозен начин на приложение, под контрола на параметрите на кръвосъсирването.
Дозировка, предписана в зависимост от патологията.
Страничните ефекти и противопоказанията са подобни на тези при други лекарства от тази група.

Бемипарин (Cybor)

Има изразена антикоагулантна и умерена хеморагична реакция.

След подкожно приложение лекарството се абсорбира бързо и напълно в кръвта, като максималната му концентрация се забелязва след 2-3 часа. Времето на полуживот на лекарството е 5-6 часа. По отношение на метода на отглеждане днес няма информация.

Освобождаване на формата - инжекционен разтвор. Начинът на приложение е подкожен.
Дозите и продължителността на лечението зависят от тежестта на заболяването.
По-горе са посочени страничните ефекти и противопоказанията.

Не се препоръчва употребата на лекарството едновременно с други антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства, системни глюкокортикоиди и декстран: всички тези лекарства увеличават ефекта на бемипарин, който може да причини кървене.

хепариноиди

Това е група от мукополизахариди с полусинтетичен произход, с свойствата на хепарин.
Препаратите от този клас действат изключително върху фактор Xa, независимо от ангиотензин III. Те имат антикоагулантно, фибринолитично и липидопонижаващо действие.

Като правило, те се използват за лечение на пациенти с ангиопатии, причинени от повишени нива на кръвната захар: при захарен диабет. В допълнение, те се използват за предотвратяване на тромбоза по време на хемодиализа и по време на хирургични операции. Използват се и при остри, субакутни и хронични заболявания на атеросклеротична, тромботична и тромбоемболична природа. Подобряване на антиангинозния ефект на лечението на пациенти с ангина (т.е. намаляване на тежестта на болката). Основните представители на тази група лекарства са сулодексин и пентозан полисулфат.

Сулодексин (Wessel Due F)

Предлага се под формата на капсули и инжекционен разтвор. Препоръчва се да се прилага интрамускулно в продължение на 2-3 седмици, а след това да се приема през устата още 30-40 дни. Курсът на лечение е 2 пъти годишно и по-често.
По време на приложението на лекарството са възможни гадене, повръщане, болка в стомаха, хематоми на мястото на инжектиране и алергични реакции.
Противопоказания са общи за хепариновите лекарства.

Пентозан полисулфат

Формират се таблетки, покрити с освобождаване, и разтвор за инжекции.
Начинът на приложение и дозировката варират в зависимост от характеристиките на заболяването.
Когато поглъщането се абсорбира в малки количества: неговата бионаличност е само 10%, в случай на подкожно или интрамускулно приложение бионаличността има склонност към 100%. Максималната концентрация в кръвта се наблюдава в рамките на 1-2 часа след поглъщане, времето на полуразпад е равно на дни или повече.
Останалата част от лекарството е подобна на други лекарства от антикоагулантната група.

Препарати от хирудин

Веществото, секретирано от слюнчените жлези на пиявицата, хирудин, притежава антитромботични свойства, подобно на хепариновите препарати. Неговият механизъм на действие е да се свърже директно с тромбин и да го инхибира необратимо. Той има частичен ефект върху други фактори на кръвосъсирването.

Неотдавна бяха разработени лекарства на основата на хирудин - Пиявит, Реваск, Жиролог, Аргатробан, но те не бяха широко разпространени, така че няма натрупан клиничен опит в употребата им досега.

Бихме искали отделно да кажем за две относително нови лекарства с антикоагулантно действие - това са фондапаринукс и ривароксабан.

Фондапаринукс (Arixtra)

Това лекарство има антитромботичен ефект чрез селективно инхибиране на фактор Ха. След като попадне в организма, фондапаринукс се свързва с антитромбин III и увеличава неутрализацията на фактор Ха по няколкостотин пъти. В резултат на това коагулационният процес се прекъсва, тромбинът не се образува, следователно тромби не могат да се образуват.

Бързо и напълно се абсорбира след подкожно приложение. След еднократно инжектиране на лекарството, максималната му концентрация в кръвта се отбелязва след 2,5 часа. В кръвта той се свързва с антитромбин II, което определя неговия ефект.

Екскретира се основно с непроменена урина. Времето на полуживот е от 17 до 21 часа, в зависимост от възрастта на пациента.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор.

Начинът на приложение е подкожен или интравенозен. Интрамускулно не се прилага.

Дозата на лекарството зависи от вида на патологията.

Пациенти с намалена бъбречна функция изискват адаптиране на дозата на Arikstry в зависимост от креатининовия клирънс.

Пациентите с изразено намаление на чернодробната функция, лекарството се използва много внимателно.
Не трябва да се използва едновременно с лекарства, които увеличават риска от кървене.

Ривароксабан (Xarelto)

Това лекарство има висока селективност на действие срещу фактор Ха, който инхибира неговата активност. Характеризира се с висока бионаличност (80-100%), когато се приема орално (т.е. добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт, когато се приема орално).

Максималната концентрация на ривароксабан в кръвта се наблюдава след 2-4 часа след еднократно поглъщане.

Екскретира от тялото наполовина с урината, наполовина с фекални маси. Времето на полуживот е от 5-9 до 11-13 часа, в зависимост от възрастта на пациента.

Форма освобождаване - хапчета.
Поглъща се, независимо от храненето. Както и при други директни антикоагуланти, дозата на лекарството варира в зависимост от вида на заболяването и неговата тежест.

Приемът на ривароксабан не се препоръчва при пациенти, лекувани с някои противогъбични или ХИВ лекарства, тъй като те могат да повишат концентрацията на Xarelto в кръвта, което може да причини кървене.

Пациенти с тежка бъбречна функция изискват корекция на дозата на ривароксабан.
Жени в репродуктивна възраст трябва да бъдат надеждно защитени от бременност по време на лечението с това лекарство.

Както можете да видите, съвременната фармакологична индустрия предлага значителен избор на директно действащи антикоагулантни лекарства. В никакъв случай, разбира се, не може да се самолечение, всички лекарства, тяхната доза и продължителност на употреба се определя само от лекаря, въз основа на тежестта на заболяването, възрастта на пациента и други значими фактори.

Кой лекар да се свърже

Директните антикоагуланти се предписват от кардиолог, флеболог, ангиолог или съдов хирург, както и специалист по хемодиализа (нефролог) и хематолог.

Антикоагуланти на пряко и непряко действие - основни лекарства в медицината

Антикоагулантите са химикали, които могат да променят вискозитета на кръвта, по-специално да инхибират процесите на съсирване.

В зависимост от антикоагулантната група, той влияе на синтеза на определени вещества в организма, които са отговорни за вискозитета на кръвта и способността му да образува кръвни съсиреци.

Има антикоагуланти на пряко и непряко действие. Антикоагулантите могат да бъдат под формата на таблетки, инжекции и мехлеми.

Някои антикоагуланти са способни да действат не само in vivo, т.е. директно в организма, но и in vitro - да покажат своите способности в епруветка с кръв.

Антикоагуланти в медицината

Какво представляват антикоагулантите в медицината и какво място заемат те?

Антикоагулантът като лекарство се появява след 20-те години на ХХ век, когато е открит антикоагулант на индиректно действие. Оттогава започнаха проучвания за това вещество и други, които имат подобен ефект.

В резултат на това, след определени клинични проучвания, лекарства на базата на такива вещества започват да се използват в медицината и се наричат ​​антикоагуланти.

Употребата на антикоагуланти не е предназначена единствено за лечение на пациенти.

Тъй като някои антикоагуланти имат способността да проявяват своите ефекти in vitro, те се използват в лабораторна диагностика, за да се предотврати съсирването на кръвни проби. Понякога при дератизация се използват антикоагуланти.

Ефектът на груповите лекарства върху тялото

В зависимост от антикоагулантната група, ефектът му се променя леко.

Директни антикоагуланти

Основният ефект на директните антикоагуланти е да инхибира образуването на тромбин. Настъпва инактивиране на фактори IXa, Xa, XIa, XIIa, както и калекреин.

Активността на хиалуронидазата се инхибира, но в същото време се увеличава пропускливостта на съдовете на мозъка и бъбреците.

Заедно с това, нивото на холестерола, бета-липопротеините намалява, активността на липопротеин липазата се увеличава и взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите се потиска. Много директни антикоагуланти изискват мониторинг на INR и други проверки на съсирването на кръвта, за да се избегне вътрешно кървене.

Косвени лекарства

Косвените антикоагуланти имат склонност да инхибират синтеза на протромбин, проконвертин, кристален фактор и първичен фактор Стюарт в черния дроб.

Синтезът на тези фактори зависи от нивото на концентрация на витамин К1, който има способността да се превръща в активна форма под въздействието на епоксид редуктаза. Антикоагулантите могат да блокират производството на този ензим, което води до намаляване на производството на горните фактори на кръвосъсирването.

Класификация на антикоагулантите

Антикоагулантите се разделят на две основни подгрупи:

Тяхната разлика е, че индиректните антикоагуланти действат върху синтеза на странични ензими, регулиращи съсирването на кръвта, като такива лекарства са ефективни само in vivo. Директните антикоагуланти са в състояние да действат директно върху тромбин и да разредят кръвта във всеки носител.

От своя страна директните антикоагуланти се разделят на:

  • хепарин;
  • хепарини с ниско молекулно тегло;
  • хирудин;
  • натриев хидроцитрат;
  • лепирудин и данапароид.

Косвени антикоагуланти включват вещества като:

Те водят до конкурентен антагонизъм с витамин К1. Освен факта, че нарушават цикъла на витамин К и инхибират активността на епоксид редуктазата, се приема, че те потискат производството на хинон редуктаза.

Има и вещества като антикоагуланти, които намаляват съсирването на кръвта с други механизми. Например, натриев цитрат, ацетилсалицилова киселина, натриев салицилат.

класификация на непреки и директни антикоагуланти

Показания за употреба

Антикоагулантите се използват в почти всички случаи, когато има риск от кръвен съсирек, при кардиологични заболявания и съдови заболявания на крайниците.

В кардиологията те са предписани за:

  • конгестивна сърдечна недостатъчност;
  • наличието на механични сърдечни клапи;
  • хронична аневризма;
  • артериален тромбоемболизъм;
  • париетална тромбоза на сърдечните кухини;
  • голям фокален миокарден инфаркт.

В други случаи антикоагулантите са предназначени за предотвратяване на тромбоза:

  • тромбофлебит на долните крайници;
  • разширени вени;
  • следродилна тромбоемболия;
  • дълъг престой в леглото след операция;
  • загуба на кръв (над 500 ml);
  • кахексия,
  • предотвратяване на повторното включване след ангиопластика.

Ако Ви е предписано лекарството Vazobral, трябва да се запознаете с инструкциите за употреба. Всичко, което е необходимо да се знае за лекарството - противопоказания, ревюта, аналози.

Противопоказания за употребата на наркотици група

Той трябва да премине пълна кръвна картина, анализ на урината, анализ на урината на Нечипоренко, анализ на фекална окултна кръв, биохимичен анализ на кръвта, както и коагулограма и ултразвуково изследване на бъбреците.

Антикоагулантите са противопоказани при следните заболявания:

  • интрацеребрална аневризма;
  • пептична язва на храносмилателния тракт;
  • витамин К хиповитаминоза;
  • портална хипертония;
  • тромбоцитопения;
  • левкемия;
  • злокачествени тумори;
  • бъбречна или чернодробна недостатъчност;
  • високо кръвно налягане (над 180/100);
  • алкохолизъм;
  • Болест на Крон.

Директно действащи антикоагуланти

Основният представител на директните антикоагуланти е хепарин. Хепаринът има вериги от сулфатирани гликозаминогликани с различни размери.

Бионаличността на хепарин е достатъчно ниска за адекватно дозиране на лекарството. Това зависи главно от факта, че хепаринът взаимодейства с много други вещества в тялото (макрофаги, плазмени протеини, ендотелиум).

Следователно, лечението с хепарин не изключва възможността за кръвен съсирек. Трябва също да се има предвид, че кръвен съсирек на атеросклеротична плака не е чувствителен към хепарин.

Има и хепарини с ниско молекулно тегло: еноксапарин натрий, делтапарин натрий, надропарин калций.

Въпреки това, те имат висок антитромботичен ефект поради високата бионаличност (99%), като такива вещества имат по-ниска вероятност от хемороидални усложнения. Това се дължи на факта, че молекулите с нискомолекулно хепарин не взаимодействат с фактора на von Willebrand.

Учените са се опитали да пресъздадат синтетичния хирудин - вещество, което е в слюнката на пиявицата и има пряк антикоагулантски ефект, който продължава около два часа.

Но опитите бяха неуспешни. Обаче, лепирудин, рекомбинантно производно на хирудин, е създаден.

Данапароид е смес от гликозаминогликани, която също има антикоагулантно действие. Веществото се синтезира от чревната лигавица на прасето.

Препарати, представляващи орални антикоагуланти и мехлеми с директно действие:

Косвени антикоагуланти

Косвени антикоагуланти се разделят на три основни типа:

Косвени антикоагуланти от този вид се използват за намаляване на съсирването на кръвта за дълго време.

Една от подгрупите на тези лекарства има своя ефект поради намаляване на K-зависимите фактори в черния дроб (антагонисти на витамин К). Това включва такива фактори като: протромбин II, VII, X и IX. Намаляването на нивото на тези фактори води до намаляване на нивото на тромбина.

Друга подгрупа от непреки антикоагуланти има свойството да редуцира образуването на протеини на антикоагулантната система (протеини S и С). Особеността на този метод е, че ефектът върху протеина се проявява по-бързо, отколкото на K-зависимите фактори.

И следователно, тези лекарства се използват, ако е необходимо, спешен антикоагулант ефект.

Основните представители на антикоагулантите на непряко действие:

  • Sinkumar;
  • neodikumarin;
  • фениндион;
  • варфарин;
  • Fepromaron;
  • pelentan;
  • Atsenkumarol;
  • Trombostop;
  • Етил бисукумат.

антиагреганти

Това са вещества, които са способни да намалят агрегацията на тромбоцитите, участващи в образуването на тромби. Често се използва във връзка с други лекарства, повишавайки и допълвайки техния ефект. Известен представител на антитромбоцитното средство е ацетилсалициловата киселина (аспирин).

Тази група включва също артритни и вазодилатиращи лекарства, спазмолитици и реопиглуцин с кръвен заместител.

Основни лекарства:

  1. Аспирин. Води до нарушаване на метаболизма на арахидоновата киселина.
  2. Ticlopidine. Лекарството е способно да разцепи FIF2 (фосфатидилинозитол-4, 5-дифосфат) и да промени агрегацията на тромбоцитите.
  3. Клопидогрел (тиенопиридин). Структурата е подобна на тиклопидин, но самото лекарство е по-малко токсично.
  4. Тирофибан. Инхибитор на ниско молекулно тегло на гликопротеин IIb / IIIa. Тя има кратка продължителност.
  5. Дипиридамол. Вазодилататор.
  6. Абсиксимаб. Състои се от Fab фрагменти на моноклонални антитела към гликопротеин IIb / IIIa. Той има свойството да се свързва с avβ3-интегрин.
  7. Eptifibatit. Цикличният пептид разрушава тромбоцитната агрегация.

Функции на приложението

В медицинската практика, антиагрегантните средства се използват паралелно с други антикоагуланти, например с хепарин.

За да се постигне желания ефект, дозата на лекарството и самото лекарство се избира така, че да се повиши или, напротив, да се усили ефекта на друго антикоагулантно лекарство.

Началото на действието на антиагрегантните агенти се появява по-късно от това на прости антикоагуланти, особено при директно действие. След премахването на такива лекарства, те не се отстраняват от тялото за известно време и продължават действията си.

данни

От средата на ХХ век в практиката се използват нови вещества, които могат да намалят способността на кръвта да образува кръвен съсирек.

Всичко започна, когато в едно селище кравите започнаха да умират от неизвестна болест, при която всяко ранение на добитък доведе до неговата смърт поради непрекъснато кървене.

По-късно учените открили, че консумират веществото - дикумарол. Оттогава започва ерата на антикоагулантите. По време на което бяха спасени милиони хора.

В момента разработването на по-гъвкави инструменти, които имат минимален брой странични ефекти и имат максимална производителност.

Какво е антикоагуланти. Списък, имена на наркотици, странични ефекти, класификация

Проблеми със сърдечната дейност и съдовата система често се срещат при хора. За превенция, лечението на тези патологии произвежда лекарства - антикоагуланти. Това, което е, как и колко да ги използваме, се разкрива по-нататък.

Какво е антикоагуланти, принципът на действие

Антикоагулантите се наричат ​​лекарства, които изпълняват функцията на втечняване на плазмата. Те спомагат за предотвратяване на образуването на тромботични възли, минимизират появата на инфаркт, инсулт, както и образуването на венозни и артериални блокажи.

Трябва да се отбележи, че образуваните преди това кръвни съсиреци не се резорбират с помощта на такива лекарства.

Лекарствата се понасят добре, поддържат здравето на хората, които имат изкуствени сърдечни клапи или неравномерен пулс. Ако пациентът е претърпял инфаркт или има други сърдечни заболявания (кардиомиопатия), му се предписват и антикоагуланти.

Действието на такива средства е насочено към намаляване на способността на кръвта да коагулира (съсирване), а именно, под тяхното влияние намалява вероятността от образуване на съсиреци, които могат да блокират преминаването на съдови връзки. В резултат на лечението рискът от инфаркт или инсулт е минимизиран.

Антикоагуланти (какво е то, особеностите на тяхното използване са описани по-долу) са разделени на групи:

  • физиологични - постоянно произвеждани от тялото и влизащи в кръвния поток;
  • патологични - когато са открити в плазмата, те могат да покажат наличието на всяка патология.

Първата група е разделена на:

  • първичен (техният синтез протича постоянно);
  • вторичен (произведен след разделяне на факторите на кръвния поток чрез разтваряне на фибрин в него).

Първични природни препарати

Тази група лекарства се разделя на:

  • инхибитори, които се образуват в резултат на самостоятелно размножаване на фибрин;
  • антитромбин - основният фактор на плазмените протеини;
  • антитромбопластините са фактор в плазмената антикоагулационна система.

Ако пациентът има предразположение за намаляване на тези вещества, тогава има вероятност той да образува тромбоза.

Група естествени първични лекарства:

Вторични физиологични лекарства

Груповите лекарства включват във формулата следните активни вещества:

  1. Антитромбин I.
  2. Антитромбин IX.
  3. Метафактори XIa и Va.
  4. Febrinopeptidy.
  5. Auto 2-антикоагулант.
  6. Antitromboplastiny.
  7. PDF (вещества, получени при разтваряне на фибрин).

Патологични препарати

С развитието на сериозни заболявания в кръвта се образуват инхибитори на имунните видове, действащи като специфични антитела. Такива тела са предназначени за предотвратяване на коагулацията.

Те включват инхибитори на VII, IX фактор. В хода на автоимунните заболявания се появява патологичен тип протеини в кръвния поток. Те имат антимикробни свойства и преобладаващ ефект върху факторите на съсирване (II, V, Xa).

антиагреганти

Лекарствата намаляват синтеза на тромбоксан и са предназначени за предотвратяване на инсулт и инфаркт, които могат да възникнат от образуването на слепени кръвни съсиреци.

Аспиринът е най-разпространеният и полезен антиагрегат. Често пациенти, които са имали припадък, се предписват аспирин. Той блокира образуването на кондензирани кръвни образувания в коронарните артерии. След консултация с медицински специалист е възможно да се използва този агент в малки дози (за профилактика).

Пациентите, които са претърпели инсулт и замяна на сърдечните клапани, са предписани ADP (инхибитори на аденозин дифосфат рецептори). Това лекарство се инжектира във вена и предотвратява образуването на съсиреци, които могат да запушат съдовете.

Препарати за тромбоза:

Както всички други лекарства, антиагрегантните агенти имат редица странични ефекти:

  • постоянна умора;
  • чести прояви на киселини;
  • болка в главата;
  • гадене;
  • болка в корема;
  • драматична промяна в изпражненията;
  • притока на кръв от носа.

При такива прояви пациентът трябва да се консултира с медицински специалист, за да пренареди лекарствата.

Също така, има странични ефекти, при които е необходимо напълно да се спре приема на лекарството:

  1. Алергични реакции (подуване на лицето, ларинкса, езика, крайниците, устните, обрива).
  2. Повръщане особено при наличие на кръвни съсиреци.
  3. Столът е тъмен или окървавен.
  4. Наличието на кръв в урината.
  5. Трудно вдишване и издишване.
  6. Несвързана реч.
  7. Признаци на аритмия.
  8. Пожълтяване, говорене върху кожата и очните протеини.
  9. Болезненост на ставите.
  10. Халюцинации.

Някои пациенти се предписват антитромбоцитни лекарства за цял живот, така че трябва систематично да вземат кръв, за да проверят за съсирване.

Орални лекарства от ново поколение

Антикоагулантите (това, което е и принципът за въздействие на средствата върху тялото, описано в статията) са незаменими за много болести. Според статистическите показатели повечето от тях имат редица ограничения и странични ефекти. Но производителите премахват всички негативни аспекти, благодарение на което освобождават нови и подобрени средства на новото поколение.

Всички антикоагуланти имат както положителни, така и отрицателни страни. Учените провеждат допълнителни лабораторни изследвания на лекарства с цел по-нататъшно производство на универсални средства за тромбоза и свързани с тях и заболявания. Такива лекарства се разработват за по-млади пациенти (деца) и за тези, които имат противопоказания за употребата им.

Предимства на съвременните лекарства:

  • рискът от спонтанен кръвен поток е минимизиран;
  • лекарствата функционират за 1,5 часа;
  • повечето хора, които имат ограничени показания за военни вина, вече могат да приемат по-нови продукти;
  • ядената храна и други лекарства не влияят на ефективността на PNP.

Недостатъци на PNP:

  • постоянно тестване на средствата;
  • тези средства трябва да се пият постоянно, без пропуски, тъй като имат кратък период на действие;
  • рядко, но има нежелани ефекти, свързани с компонентната непоносимост.

В списъка на PUP има малко средства, тъй като повечето от тях са в етап на тестване. Един от новопроизведените е Dabigatran, който е лекарство с ниско молекулно тегло (тромбинов инхибитор). Медицински специалисти често го предписват за венозни блокажи (за профилактични цели).

Други 2 PNP, които лесно се понасят от пациентите, са Апиксабан, Ривароксабан. Предимството им е, че няма нужда да се взема кръв по време на лечебната терапия за риска от нарушения на коагулацията. Те не реагират на други употребявани наркотици, което е тяхно предимство. Лечението също така предотвратява инсулт и аритмии.

Класификация на антикоагулантите: пряко, непряко действие

Антикоагулантите (това, което е и принципът на тяхното действие се разглежда в статията за информационни цели, така че самолечението им е забранено) могат да бъдат разделени на 2 основни подгрупи.

Те са:

  • пряко действие (имат способността да действат директно върху тромбин, намалявайки неговата активност до минимум, като по този начин разреждат кръвния поток);
  • косвени ефекти (засягат синтеза на ензими (вторичен произход), които регулират съсирването на кръвта).
Директни и непреки антикоагуланти: списък

Лекарствата се абсорбират добре от стените на стомаха и в крайна сметка се екскретират в урината.

Krasnoyarsk медицински портал Krasgmu.net

Инхибитори на директното действие на тромбина. Антитромбиновите лекарства са класифицирани като директни тромбинови инхибитори (PIT) (действащи директно върху молекулата на тромбина.

Директните тромбинови инхибитори действат директно върху активния тромбин и по този начин инхибират тромбино-индуцирания преход на фибриноген към фибрин.

Директните тромбинови инхибитори (хирудин и бивалирудин) действат както на свободния тромбин, така и на тромбина, свързани с фибрин.

ПРЕКИ ИНХИБИТОРИ ТРОМБИН (АНТИКОАГУЛАНТИ НА ПРЯКОТО ДЕЙСТВИЕ)

Директно действащите антикоагуланти се отнасят до такива антитромботични лекарства, които имат пряк ефект върху активността на коагулационните фактори, циркулиращи в кръвта, за разлика от индиректните антикоагуланти, които инхибират синтеза на протромбин и някои други фактори на кръвосъсирването в черния дроб. Общо свойство на използваните в момента директни антикоагуланти е тяхната способност да инхибират ензимната активност на тромбина (или фактор РА), което, както е добре известно, играе ключова роля при тромбозата. Следователно, според основния механизъм на антитромботично действие, всички директни антикоагуланти могат да се считат за тромбинови инхибитори.

Класификация на преките антикоагуланти

Има две основни групи директни антикоагуланти, в зависимост от това как те инхибират активността на тромбина. Първата група включва хепарин, неговите производни и някои други гликозаминогликани (хепаран и дерматан), които са способни да инхибират активността на тромбина само в присъствието на плазмени кофактори и особено на антитромбин III. Това са така наречените антитромбин III-зависими тромбинови инхибитори, или, с други думи, индиректни тромбинови инхибитори.

Друга група от директни антикоагуланти се състои от хирудин, неговите синтетични аналози (хируген, хирулог и др.) И някои олигопептиди (RRACK, argatroban и др.), Които неутрализират тромбина, директно се свързват с неговия активен център. Тази група от директни антикоагуланти се нарича тромбинови инхибитори, независимо от антитромбин III, или директни (селективни, специфични) тромбинови инхибитори.

Така, според съвременните концепции, има две групи директно действащи антикоагуланти, различни по техния механизъм на действие, или тромбинови инхибитори:

1) в зависимост от антитромбин III и 2), независимо от антитромбин III (Таблица 1).

Таблица 1. Класификация на директно действащите антикоагуланти

I. Инхибитори на тромбина, зависими от антитромбин III

Нормален (стандартен, нефракциониран) хепарин Нискомолекулни (фракционирани) хепарини:

далтепарин (fragmin, tedelparin)

Еноксапарин (Clexane, Lovenox) и др.

Хепариноиден данапароид (ломопарин, оргаран) и др.

II. Независими от антитромбин III тромбинови инхибитори

Хирудин (естествен и рекомбинантен)

ПАК (D-фенилаланин-1-пропил-1-аргинил-хлорометил кетон)

Антитромбин III-зависимите тромбинови инхибитори са химически свързани с гликозаминогликани, т.е. Те са естествени сулфатирани мукополизахариди, които са особено разпространени в белите дробове, червата и черния дроб на животните. Основните гликозаминогликани са хепарин, хепаран сулфат, дерматан сулфат,

инлоитини А и С, кератани. Антитромботичните свойства са само хепарин, хепаран и дерматан, които са единствените гликозаминогликани, които съдържат не само глюкуронова киселина, но и идуронова киселина. Нито хондроитини, нито кератани показват значителна антикоагулантна активност.

Установено е, че тежестта на антитромботичната активност на гликозаминогликаните до голяма степен зависи от три фактора: съдържанието в тях на идуронова киселина от типа хексозамин (гликозамин или галактозамин) и молекулното тегло. Най-активното от гликозаминогликаните е хепарин, в който повече от 90% от всички остатъци на уроновата киселина са представени от идуронова киселина, свързана с глюкозамин. В хепаран доминира глюкуроновата киселина (70-80%), комбинирана с глюкозамин. Антикоагулантният ефект на хепаран сулфат, подобно на този на хепарина, зависи от наличието на антитромбин III в плазмата, но тежестта на този ефект е много по-малка от тази на хепарина. Въпреки че хепаран не се използва в клиничната практика, е необходимо да се знаят неговите физикохимични свойства, тъй като той е основният компонент на нискомолекулните хепариноидни данапароиди, произвеждани от фирмата Organon (Холандия).

В дерматан преобладаващата уронова киселина е идуронова киселина (90-95%), но хексозаминът в него (за разлика от хепарин и хепаран) не е представен от глюкозамин, а от галактозамин. Молекулното тегло на дерматан сулфат е по-голямо от хепарина и е около 25,000 далтона (D). Тези физико-химични свойства на дерматан очевидно обясняват особеностите на механизма на неговото антитромботично действие. Като антикоагулант dermatan е повече от 70 пъти по-слаб от хепарин, ако ги сравним по отношение на ефекта им, върху активираното парциално тромбопластиново време (APTT). Въпреки това, за разлика от хепарина, дерматан инактивира само тромбин, но не и фактор Ха, и неговата активност на антитромбин зависи от наличието на кофактор хепарин II, а не от антитромбин III. В допълнение, дерматан има уникалната способност да инхибира образуването на тромбин и не само да го инактивира, както хепарин или хепаран. Интересът към изследването на дерматан се дължи главно на две обстоятелства. Първо, при експерименти върху животни е показано, че когато се прилага в същата антикоагулантна доза, дерматан е много по-рядко срещан от хепарина, причинявайки хеморагични усложнения. На второ място, дерматан сулфатът е един от компонентите на обещаващия антитромботичен препарат сулодецид, произведен от Alfa Wassermann (Италия).

В литературата гликозаминогликаните, които се различават от хепарина с антикоагулантни свойства - хепаран сулфат и дерматан сулфат - понякога се наричат ​​хепариноиди.

Понастоящем от антитромбин III-зависими тромбинови инхибитори, обичайните (стандартен, не-хепаринов хепарин), нискомолекулни (фракционирани) хепарини (еноксипарин, фраксипарин, далтепарин и др.), Нискомолекулни хепариноиди данапарин, далтепарин и др.

хепарин

Хепарин е открит от американски студент по медицина Дж. Маклийн през 1916 г. Той е гликозаминогликан, състоящ се от няколко вериги сулфатирани мукополис-хариди с различна дължина и молекулни тегла. Молекулното тегло на отделните фракции на търговските препарати на хепарина варира в широки граници - от 3000 до 40 000 D, средно около 15 000 D.

Хепарин се произвежда основно от мастоцити (мастоцити), разположени във всички тъкани на тялото:

най-голямата му концентрация е в белите дробове, червата и черния дроб. За клинична употреба, хепарин се получава от лигавицата на прасето и белите дробове на говедата (бик). Установени са известни различия в биологичната активност на свински и говежди хепаринови препарати. Необходим е повече протаминов сулфат за неутрализиране на хепаринов говежди произход, вероятно защото това лекарство съдържа повече хондроитини от свинския чревен мукозен хепарин Ефектът на свински хепарин върху инактивирането на фактор Ха е по-изразен и по-дълъг от ефекта на говежди хепарин. В допълнение, лекарствата с произход от свинско месо, изглежда, са по-малко склонни да причиняват развитието на тромбоцитопения, отколкото лекарствата от рода на едрия рогат добитък (според обобщени данни, съответно при 5,8 и 15,6% от пациентите).

Има различни соли на хепарина (натрий, калций, калий, магнезий, барий). Най-широко използваните натриеви и калциеви соли на хепарина. Въз основа на резултатите от няколко проучвания може да се предположи, че клиничната ефикасност на тези две соли на хепарина е почти еднаква, обаче, хематоми в областта на приложението на лекарството, според някои данни, се наблюдават в 3,6% от случаите, когато се използва натриева сол на хепарина и в 4,5% при прилагане. неговата калциева сол.

Поради факта, че търговските препарати от обикновения хепарин се различават по произход, степен на пречистване и съдържание на вода, техните дози трябва да се изразяват не в милиграми, а в международни единици (ED).

Механизмът на антикоагулантното действие на хепарина е добре проучен и се състои в инхибиране на активността на тромбина, който катализира превръщането на фибриноген в фибрин, някои други реакции в хемостатичната система. През 1939 г. К. Brinkhous et al. показват, че антитромбиновата активност на хепарина зависи от наличието на плазмен протеин, който преди се нарича "хепаринов кофактор", а сега - "антитромбин III". Антитромбин III е алфа2-глобулин с молекулно тегло 65,000 D, се синтезира в черния дроб и в излишък в кръвната плазма. Когато хепарин се свързва с антитромбин III, в молекулата на последния се появяват конформационни промени, които му позволяват по-бързо да се свърже с активния център на тромбин и други серинови протеази (фактори IXa, Xa, XIa и CPA коагулация, каликреин и плазмин). По този начин хепаринът инхибира тромбозата, допринасяйки за инактивирането на тромбина чрез неговия физиологичен инхибитор антитромбин III. По този начин беше показано, че в присъствието на хепарин, инактивирането на тромбин от антитромбин III се ускорява с около 1000 пъти.

Наскоро беше открит втори хепарин-зависим инхибитор на тромбина, който се различава от антитромбин III и се нарича хепаринов кофактор II. Кофакторът на хепарин II е по-малко важен за проявата на антикоагулантното действие на хепарина, тъй като той неутрализира тромбина само при високи плазмени концентрации на хепарин.

Сред ензимите на системата за кръвосъсирване, тромбин (т.е. фактор IIa) и фактор Ха са най-чувствителни към инактивирането на комплекса хепарин-антитромбин III. Различните фракции на хепарина имат неравна биологична активност. Докато фракцията с високо молекулно тегло на хепарина еднакво инхибира активността както на тромбина, така и на фактора Ха, неговите нискомолекулни фракции (молекулно тегло по-малко от 7000 D) могат да неутрализират само фактор Ха.

В допълнение към инактивирането на тромбин и други серинови протеази, хепаринът има хиполипидемичен ефект, инхибира пролиферацията и миграцията на ендотелни и гладкомускулни клетки на васкуларната стена. Хиполипидемичният ефект на хепарина се свързва с неговата способност да активира липопротеин липаза - ензим, който хидролизира триглицеридите, съставляващи хиломикроните и липопротеините с много ниска плътност. Чрез потискане на пролиферацията и миграцията на гладките мускулни клетки, хепаринът може потенциално да забави прогресията на атеросклеротичните лезии, т.е. с продължителна употреба, за да имат антиатерогенно действие.

Ефектът на хепарин върху агрегацията на тромбоцитите е двусмислен. От една страна, чрез инактивиране на тромбин, той може да намали или предотврати тромбоцитната агрегация. От друга страна, хепаринът е способен да усили тромбоцитната агрегация, причинена от други индуктори (освен тромбин), и неговото свойство зависи до известна степен от молекулно тегло - способността да се предизвика агрегация на тромбоцитите е по-слабо изразена при хепаринови фракции с къси мукополизахаридни вериги и ниско молекулно тегло. че високомолекулните фракции на хепарина имат две активни места: една за свързване с антитромбин III, а другата за реакция с тромбоцитната мембрана, докато фракции с ниско молекулно тегло от него имат само едно място на свързване, афинитет за антитромбин III.

През 80-те години започнаха да се появяват доклади, че хепаринът може да подобри кръвообращението при животни с исхемия на миокарда. Същият ефект върху кръвообращението се осъществява от продължителна миокардна исхемия, която при животните се дължи на частично лигиране на коронарната артерия, а при хората може да се възпроизведе чрез повторни физически упражнения.

Доказано е синергизъм на действието на хепарин и миокардна исхемия върху развитието на колатерално кръвообращение при пациенти с коронарна артериална болест със стабилна стенокардия. Доскоро обаче антиисхемичният ефект на дългосрочната хепаринова терапия практически не се използва при лечението на стабилна ангина, за да се получи клиничен ефект, обикновеният хепарин трябва да се прилага няколко пъти на ден в продължение на няколко седмици.

И само с появата на нискомолекулни хепарини, които могат да се прилагат 1 път на ден, е възможно да се докаже, че при хора терапията с хепарин и упражненията имат синергичен ефект върху кръвообращението. Хиполипидемичният ефект на хепарина е станал възможен в клиничната практика при лечението на коронарна артериална болест и други клинични форми на атеросклероза, дължащи се на развитието на серумен сулфоксид от хепарин, който, за разлика от другите хепарини и хепариноиди, може да се прилага орално за дълго време.

В продължение на много години се смяташе, че хепарин и други гликозаминогликани не се абсорбират в стомашно-чревния тракт, тъй като животните не показват забележими промени в параметрите на кръвосъсирването дори след прилагане на големи дози редовен хепарин. През 80-те години е установено, че и хепаринът, и другите гликозаминогликани се абсорбират добре в стомаха и червата, както и абсорбцията на гликозаминогликамини. е пасивен процес. Друго нещо е, че в процеса на абсорбция на хепарин, когато той е в контакт с лигавицата на стомашно-чревния тракт, има частично десулфатиране на значителна част от погълнатата доза от лекарството. Частичното десулфатиране на хепарина в стомашно-чревния тракт намалява антикоагулантната му активност. Но най-важното е, че десулфиралият хепарин губи афинитет към мембраните на ендотелните клетки и повечето от тях остава в кръвния поток. Хепарин, циркулиращ в кръвта, лесно се улавя от черния дроб, където се разрушава от действието на хепариназата, и частично се екскретира от бъбреците в непроменена или деполимеризирана форма. Така, когато се приема нормален или нискомолекулен хепарин перорално, в резултат на частично десулфатиране, неговата антитромботична активност се намалява и елиминирането от тялото се ускорява значително. Следователно, за перорална терапия с хепарин е необходимо да се създаде специална фармацевтична форма на хепарин, която да ускори нейната абсорбция и по този начин да намали степента на нейното десулфатиране. Такива лекарствени форми на хепарин за орално приложение през 80-те и 90-те години са създадени в САЩ, Япония, Германия и Италия, но по неизвестни причини само лекарственият сулодексид е открил клинична употреба.

Въпреки появата през последните години на разнообразни титриботични лекарства, клиничната област на обикновения хепарин остава доста широка: превенция и лечение на дълбоки венозни тромбози на долните крайници, лечение на остър ПЕ, нестабилна ангина, остър миокарден инфаркт, периферна тромбоза, исхемичен (тромбоемболичен) инсулт и някои други заболявания и състояния. За профилактични цели хепаринът се използва широко при ортопедични, хирургични, неврологични и терапевтични пациенти с висок риск от развитие на дълбока венозна тромбоза на долните крайници (и, следователно, белодробна емболия), при пациенти, подложени на хемодиализа, както и при хирургични операции с помощта на апарат за изкуствено кръвообращение ( Таблица 7).

За терапевтични цели обикновено се използва хепаринова терапия в случаите, когато тромболитичната терапия е неефективна (например при нестабилна ангина) или не е налична.

Понастоящем съществуват три начина за предписване на нормален хепарин: 1) подкожно; 2) интравенозно интермитент; 3) непрекъснато интравенозно.

Подкожното приложение на хепарин в малки или средни дози, като правило, се използва за профилактични цели. Малки дози хепарин (10 000-15 000 IU / ден) се предписват за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и следователно на тромбоемболични усложнения при пациенти с общ хирургичен профил. Първата доза хепарин (5000 IU) се прилага 2 часа преди операцията, след което му се предписват 5000 IU на всеки 8 или 12 часа за период до 7 дни, и е желателно да се вземат първите 2 дни от началото на пълното възстановяване на двигателната активност на пациента. Някои хирурзи са ограничени до подкожно приложение на 3500 IU хепарин 3 пъти дневно. Не е необходима мониторингова терапия с малки дози хепарин, освен ако пациентът не е показал анамнеза за хеморагична диатеза.

Таблица 2 Основни индикации за назначаване на хепарин в кардиологията

1. Остра PEH (лечение)

2. Нестабилна ангина (лечение) t

3. Дълбока венозна тромбоза на долните крайници (профилактика и лечение)

4. Остра MI (допълнение към тромболитична терапия, профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти с висок риск)

5. Балонна коронарна ангиопластика (предотвратяване на повторното включване през първите часове или дни)

6. Преходно нарушение на мозъчното кръвообращение (лечение в случай на неуспех на аспирин и други лекарства)

7. Остър тромбоемболичен инсулт с кардиогенен произход (лечение, например, на пациенти с предсърдно мъждене или протезни сърдечни клапи)

8. Друга артериална и венозна тромбоза (лечение и профилактика)

Подкожно приложение на средни дози хепарин (10 000–15 000 IU на всеки 12 часа или 7 000–10 000 IU на всеки 8-10 дни под контрола на APTT обикновено се използва профилактично при ортопедични, гинекологични или урологични пациенти с висок риск от развитие на дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Средните дози хепарин се предписват при такива пациенти след операцията, но някои хирурзи препоръчват инжектиране на 5 000 U от подкожно 2 часа преди операцията.

За да се предотвратят тромбоемболични усложнения, средните дози хепарин се предписват под формата на 3-10-дневен курс след венозна тромбоза или в острия период на миокарден инфаркт.

Резултатите от наскоро завършени проучвания не изключват терапевтичната ефективност на хепаринотерапията под формата на подкожни инжекции под контрола на АРТТ с нестабилна стенокардия и дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Така D.Hirsch et al. (1996) използва подкожни инжекции на редовен хепарин за начална терапия на дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Първата доза хепарин е 500 U / kg на ден под формата на 3 инжекции (167 KD / kg всеки) с интервал от 8 часа. Инжекциите с хепарин са дадени на 6-14 и 22 часа, взета е кръв за определяне на APTT в средата на интервала доза-доза, t. д. на 2, 10 и 18 часа. За селекцията на дозата на хепарина, в зависимост от размера на АРТТ, се използва номограма, дадена в Таблица 2. 3.

Публикациите За Лечение На Разширени Вени

Крем-восък "Здравословно" за хемороиди: истина или развод?

Всеки месец в интернет има уебсайт с друг чудотворен инструмент, който ще помогне да се излекува един от най-често срещаните проблеми. Крем Zdorovya от хемороиди се отнася до тази безкрайна серия от суперфондове.

Намалява мускулите на краката: причини и лечение

Крампи на крака - често срещано явление, при което човек усеща силен дискомфорт в долните крайници. Такава атака може да продължи от няколко секунди до 10 минути.